关于社会保险（医疗保险）业务服务指南的通知

关于社会保险（医疗保险）业务服务指南的通知

为方便广大教职工了解社会保险（医疗保险）报销流程，快速高效办理医保报销，后勤处根据相关规定制订了《社会保险（医疗保险）业务服务指南》，指南具体内容如下：

一、医疗保险个人账户每月怎么划拨？

参保人员缴纳的医疗费分为两块：统筹基金与个人帐户。其中，个人帐户的资金为你个人所有，只能用于药店刷卡购药，医疗门诊看病，帐户的钱若不够，自己另外支付现金不予报销，每月20日左右会将钱打入你的医保卡中，享受困难企业的单位在职人员不享受个人帐户。

正常缴费单位个人帐户划拨比例为：在职职工按本人缴费基数的3.2%划入个人帐户，退休人员按本人缴费基数的3 .5%划入个人帐户。

如：①在职人员本人缴费基数为1000元，即：1000元×3.2% = 32元；每月划人医保卡上的钱为32元。

②退休人员本人缴费基数为1000元，即：1000元×3.5%=35元。每月划人医保卡上的钱为35元。

二、住院起付线标准（门槛费）为多少，一年收几次？

统筹基金起付标准：起付标准以下的医疗费用，由参保人员本人自付，每次住院都应按就诊医院级别支付起付金额。一个医保年度内，患者只须负担三次起付线，第四次起住院取消起付标准。

具体支付方式为：

退休人员住院时起付标准写个人负担比例均为在职职工的70%。

三、医疗保险的年度如何计算，年度最高支付限额多少？

医保年度为：每年的1月1日至12月31日。医保年度内最高支付限额：城镇职工基本医疗保险医保年度内医疗费用最高支付限额6万元。超出最高支付限额以上部分由大病医疗保险支付，城镇职工大病医疗费用最高支付限额为22万元。

四、 我市各定点医院是什么级别？

目前我市共有十二家定点医院，其中：三级医院五家分别是：景德镇市第一人民医院、景德镇市第二人民医院、景德镇市第三人民医院、景德镇市中医院、景德镇市妇幼保健院；二级医院四家分别是：景德镇市第四人民医院、景德镇市第五人民医院（结核病医院）、景德镇市第六人民医院（皮肤病医院）、景德镇市三三五医院（昌河医院）；一级医院三家分别是：中国航空工业总公司六零二所医院、南昌大学景德镇医院（原铁路医院）、昌江医院（昌江区红十字会医院）。

五、住院的报销比例是多少？

统筹基金待遇支付比例：城镇职工医疗保险医保年度内所发生医疗费用最高支付限额以下的，由统筹基金支付，进入报销费用为：（总医疗费用一起付线一按政策规定部分自费项目一按政策规定完全自费项目×支付比例）。

统筹基金支付比例。具体为：

    退休人员住院时起付标准与个人负担比例均为在职职工的70%。

举例1：某单位在职职工李某某患病在市第一人民医院住院共产生医药费：5300元，其中：按政策规定部分自费项目为：150元，按政策完全自费项目为：200元，其实际报销公式为：总医药费：5300元一部分自费150元一全自费200元一起付线600=4350元×统筹基金支付比例85%=实际报销3697.5元。

举例2：某单位遇休职工李某某患病在市第一人民医院住院共产生医药费：5300元，其中：按政策规定部分自费项目为：150元，按政策完全自费项目为：200元，其实际报销公式为：总医药费：5300元一部分自费150元一全自费200元一起付线420=4530元×统筹基金支付比例89.5%=实际报销4054.35元。

六、住院的床位费多少钱一天？

床位费按医院不同等级划分核报；一级医院每日床位费15元；二级医院每日床位费20元；三级医院每日床位费2 5元。

七、 参保职工如何办理住院及转外地治疗的手续？

凡是在我市医保定点医院门诊就诊的医保患者，只要病情需要并被门诊医师初诊需要住院的，不需要到市社保局办理任何手续，可直接到市医保定点医院刷卡住院。出院后直接在医院办理报销手续。

 对需要转外地治疗的患者，需持市医保定点医院的转院证明，到市社保局医保科领取一张《景德镇市城镇职工基本医疗保险患者转外地诊疗审批表》，然后经社保局审核属实方可到外地医保定点医院就医。

八、参保职工办理了转外地治疗的手续，回来后如何办理报销手续？报销比例是算多少？

因病情需要，转外地医院治疗的，须经医保经办机构批准，在当地定点医院住院治疗（已办理特殊病种可门诊治疗），个人负担比例在三级医疗机构基础上提高IO%，车辆费、护理费自理。

参保人员外地就医出院后必须带齐以下材料：1、住院发票（必须正规电脑打印发票）。 2、住院期间所有费用总清单（必须电脑打印的汇总清单、必须盖医院公章）。3、出院小结（必须盖医院公章）。4、本人身份证及银行存折（中行、交行、建行、农行与邮政银行）复印件。5、本人医疗保险卡。6、特殊病种卡复印件。7、相关检查报告单（复印件并盖医院公章）。到社保经办大厅办理报销登记手续，经社保局核查属实后将材料交由经办人员受理，患者可在十五工作日后到银行查询报销金额是否到帐。

报销公式为：（总医疗费用一按政策规定部分自费项目一按政策完全自费项目一转外地自己多承担的1 0%一起付线×统筹基金支付比例）

举例1：某单位在职职工李某某患病在上海长征医院住院治疗，共产生医药费：20190元，其中：按政策规定部分自费项目为： 500元，按政策完全自费项目为：500元，其实际报销公式为：总医药费：20190元一部分自费1500元一全自费500元=18190元一1819（18190×10%转院比例=1819）一起付线600×统筹基金支付比例85 %=实际报销13405.35元。

    举例2：某单位退休职工李某某患病在上海长征医院住院治疗，共产生医药费：20190元，其中：按政策规定部分自费项目为：1500元，按政策完全自费项目为：500元，其实际报销公式为：总医药费：20190元一部分自费1500元一全自费500元=18190元一1819（18190×10%转院比例=1819）起付线420×统筹基金支付比例89.5 %=实际报销15950.1元。

九、目前我市共有几种门诊慢性病种？

    按照城镇职工基本医疗保险市级统筹文件精神，我市目前门诊特殊慢性病为13种，分为二类：I类6种：各种恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、白血病（包括再生障碍性贫血）、血友病、肝硬化腹水。患有I类病种的参保人员的医疗费用，在一个医保年度内住院治疗，只需负担一次起付线（俗称门槛费），再按医保有关政策规定报销，门诊治疗该病种的费用视同住院处理。其中：尿毒症患者的每次血液透析及辅助用药及血透各项检查，由统筹基金支付90%，患者个人只需负担10%。Ⅱ类8种：系统性红斑儿狼疮限2000元、帕金森氏综合症限2000元、精神病限1000元、高血压3级限2000元、糖尿病限3000元、肺结核限2500元、慢性肝炎限20000元、慢性阻塞性肺气肿限2500元。Ⅱ类病种在一个医保年度内限立最高支付限额具体支付标准，统筹基金支付70%，个人自付30%。同时患有多种Ⅱ类病种的患者可申报多种病种待遇，但最高支付限额不累积，只能享受单病种的最高支付限额（可就高不就低）。医药费的报销应限于医保政策范围的费用。

十、参保职工如何办理I类门诊慢性病种手续？

    为了方便患者就医和减轻患者的经济负担，将各种恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、白血病（包括再生障碍性贫血）、血友病、肝硬化腹水。六种病种定为璞门诊慢性病种。参保后只要被本市或外地医保定点医院确诊为以上病种的患者，均可持本市或外地医保定点医院能确诊该病出院小结与相关检查报告单（须盖好医院公章）来社保局医保科领取一张《特殊病种审批表》并按要求填好；特殊病种每月末审批一次，经社保局医保科审批后次月方能享受特殊病种的待遇，患者在一个医保年度内只需付一次起付线，且与所办特殊病种相关的检查、治疗、放化疗所需药品、中成药与中草药（符合江西省基本医疗保险报销范围之内的）的门诊发票可以视同住院报销。

十一、办理I类门诊慢性病种需要哪些材料？

办理I类门诊慢性病种所需的材料：

1、各种恶性肿瘤：出院小结、CT或MRI报告单、病理报告单、放化疗清单。  

2、白血病：出院小结、骨髓检验报告单、化疔清单等。

3、尿毒症：出院小结、有血透的治疗清单等。

4、肾移植：出院小结、有肾移植用药清单等。

5、肝硬化腹水：出院小结、B超报告单（中至大量腹水）、用药清单等。

6、血友病：出院小结、骨髓检验报告单、用药清单等。

以上材料必须是近二年在医保定点医院治疗的材料且盖好该医院公章。

十二、参保职工如何办理II类门诊慢性病种的手续？

符合高血压三期、糖尿病、肺结核、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、精神病及慢性阻塞性肺气肿等八种疾病的患者，均可持本市或外地医保定点医院相关诊断材料（须盖好医院公章）来社保局医保科领取一张《门诊特殊慢性病种审批表》，并按要求填好。门诊特殊慢性病种的待遇。

十三、办理II类门诊慢性病需要哪些材料？

    1、高血压三级：(1)有确诊该病的出院小结；(2)并发症的确诊材料之一，心脏有心电图或彩超报告单，脑有CT或磁共振的报告单，肾有肾功能化验单，眼有眼科检查报告单等；(3)有治疔该病用药清单。

    2、糖尿病：(1)有确诊该病的出院小结；(2)并发症的确诊材料之一，心脏有心电图或彩超报告单，脑有CT或磁共振的报告单，肾有肾功能化验单，眼有眼科检查报告单等；(3)有治疗该病用药清单，(4)血糖化验单。

    3、肺结核：(1)有确诊该病的出院小结；(2)X光胸片报告单或痰检报告单；(3)有治疗该病用药清单。

    4、慢性肝炎：(1)有确诊该病6个月以上的出院小结；(2)二对半化验单与肝功能化验单；(3)有治疗该病用药清单。

    5、系统性红斑狼疮：(1)有确诊该病的出院小结；(2)有治疗该病用药清单。

    6、帕金森氏综合症：(1)有确诊该病的出院小结；(2)有治疗该病用药清单。

    7、精神病：(1)有确诊该病的出院小结；(2)有治疗该病用药清单。

    8、慢性阻塞性肺气肿：(1)有确诊该病的出院小结；(2)肺功能检测报告单；(3)胸片报告单或胸部CT报告单；(4)有治疗该病的用药清单。

    以上材料必须是近二年在医保定点医院治疗的材料且盖好该医院公章。

十四、大病医疗保险筹资比例及报销比例？

大病医疗费用管理办法，主要是解决我市参保人员参加基本医疗保险后，住院费用超过基本医疗保险晟高支付限额（60000元）的医疗费用问题。2013年高额医疗费用统筹按每人每年120元的标准征收，已享受赣府厅发[2007]36号文的国有、大集体、农林水困难企业按80元原标准执行。参加基本医疗保险必须同时参加大病医疗保险，享受大病医疗保险必须具备下述条件。

    (1)参保人按规定足额缴纳高额医疗保险费。

    (2)各项开支项目符合《景德镇市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的各项规定。

支付标准：参保人员发生医药费，统筹金支付（即：据实报销）超过60000元以后的即比例为：60001-70000元统筹支付85%，个人自付15%,70001-110000元统筹支付90%．个人自付10%,110001-220000元统筹支付95%，个人自付5%，进入大病医保个人自付比例不分在职、退休，转外地就医个人自付比例在上述基础上提高10%。

十五、医保参保人员如何办理异地安置手续？

    1、异地安置登记表格；

    2、本人异地身份证复印件；

    3、本人异地户口本复印件；

4、本人银行账号复印件。

十六、退休后异地安置应具备的条件？

    应具备的条件是，户口或身份证已经迁入异地安置的居住地，并填报异地安置就医申报表，选择二家当地的医保定点医院报景德镇市社保保险局备案。

十七、异地安置人员报销医药费时需要提供哪些材料？

异地安置人员出院后须带以下材料到景德镇市社会保险经办大厅办理报销手续：1、住院发票（必须是正规电脑打印发票，加盖公章）。2、住院期间所有费用清单（必须是电脑打印的汇总清单，须盖医院公章）。 3、出院小结（须盖医院公章）。4、本人身份证及银行存折（中行、交行、建行、农行与邮政银行）复印件。5、本人医疗保险卡复印件。 6、照一张病床上的照片。7、住院申请表一张（需加盖单位公章）。

十八、省内异地就医如何办理手续？

参保人员因病情需要，需转往南昌一附院等12家就诊，只需凭本人医保卡，并填写一张异地就医申请表，到社保经办大厅换取一张江西省异地就医卡即可。

十九、可以办理异地就医即时结算的医院有哪几家？

共12家：分别是：江西省人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、南昌大学第四附属医院、江西省中医学院附属医院、江西省妇幼保健院、江西省肿瘤医院、江西省胸科医院、解放军九四医院、南昌市第一医院、南昌市中西医结合医院、南昌市第三医院。

二十、参保教职工申领生育保险待遇应提交哪些材料？

1、夫妻双方身份证、结婚证原件和复印件；

2、当地人口与计划生育部门出具的生育证明（准生证）或者实施计划生育手术的证明原件和复印件；

3、定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生（出生证原件及复印件）、死亡或者孕妇流产的医疗证明、计划生育手术证明、住院发票及住院费用明细清单、出院小结等；

4、经办机构要求提供的其他材料（如：职工配偶未就业证明）；

5、医疗保险卡复印件；

6、产前检查门诊发票（金额200元）。

二十一、学院医保站专职人员：马湘

办公地点：学院卫生所（新厂校区原行政楼一楼医保站）

联系电话：8491803